実地指導（運営指導）とは何か
実地指導から運営指導へ名称が変わった理由
かつて「実地指導」と呼ばれていたこの制度は、令和4年度の改定により「運営指導」という名称に変更されました。背景にあるのは、オンラインツールを活用した指導が一部で可能になったことです。従来は文字通り行政の担当者が事業所に「実地」で訪問することが前提でしたが、現在ではオンラインでの確認も組み合わせて実施されることがあるため、より実態に即した名称として「運営指導」が使われるようになりました。本記事では両方の呼び方が現場で使われている実情を踏まえ、「実地指導（運営指導）」と表記して解説します。
実地指導の目的
実地指導の最大の目的は、高齢者の尊厳を守り、良質なケアが提供される体制を維持・向上させることです。さらに高齢者虐待を防止し、介護保険制度への信頼を保ち、その持続可能性を確保することも重要な目的です。
実地指導は、不正を暴くための「取り締まり」ではありません。事業所運営の見直し・改善の機会と捉え、行政と協力しながら制度の健全な運営を続けていくための重要な取り組みとして位置づけられています。経営者・管理者はこの本質を理解した上で、過度に身構えるのではなく、前向きに対応する姿勢が大切です。
実施頻度と対象
運営指導は、指定の有効期間である6年間に少なくとも1回以上実施されることが基本とされています。事業所の規模・地域に関わらず、原則としてすべての訪問看護ステーションが対象です。開業して間もない事業所であっても、ある程度の期間が経過すれば指導の対象となる可能性があるため、開業初期から日頃の準備を怠らないことが重要です。
実地指導と監査・行政指導・行政処分の違い
実地指導と混同されやすい言葉に「監査」「行政指導」「行政処分」があります。それぞれの違いを整理しておきましょう。
監査は、運営基準違反や介護報酬の不正請求等が認められる場合、またはそのおそれがある場合に、違反等を明確にするために実施されます。実地指導で違反等が発見されて監査に切り替わるケースや、虐待等の通報により事前告知なしで実施されるケースもあります。実地指導は原則として事業所にランダムに実施されますが、監査は具体的な疑いに基づいて実施される点が大きな違いです。
行政指導は、実地指導や監査により不正等の事実関係が発覚した場合に行われる指導で、相手方の任意の協力によって改善を図ることを目指します。行政処分は、監査の結果、不正等が明らかになった場合にその内容に応じて、「報酬の返還」「指定の効力の一部停止」「指定の効力の全部停止」「指定の取り消し」などが決定される、より強制力の強い対応です。
運営指導で確認される4つの内容
介護サービスの実施状況指導
訪問看護の利用者に対するサービスの質を確認する指導です。具体的には、ケアマネジメント・プロセスに沿ったサービス提供ができているか、利用者のアセスメントをどのように行っているかなどが確認されます。提供されるサービスが居宅サービス計画（ケアプラン）に基づいて正しく実施されているかを、書類と実際の運営実態の両面から評価します。
最低基準等運営体制指導
訪問看護のサービスの質を確保するために最低限満たさなくてはいけない基準を満たしているかを確認する指導です。人員基準に沿った勤務体制が確保できているか・非常時の災害対策のマニュアルが整備され訓練が実施されているかなどが確認されます。人員基準については「訪問看護の常勤換算とは？｜計算方法・人員基準・違反した場合のリスクを徹底解説」で計算方法や基準を詳しく解説していますので、あわせてご確認ください。
報酬請求指導
訪問看護の介護報酬の算定や請求が、実際のサービス提供に基づいて正しく実施されているかどうかを確認する指導です。実際には提供していないサービスを請求する架空請求が行われていないか、加算の算定要件を満たさない請求が行われていないかが、記録や請求データから確認されます。不正請求や誤請求が発覚した場合、報酬の返還が求められることもあります。
医療保険の指導
医療保険を利用して訪問看護サービスを提供している場合に関連する指導です。地方厚生局などの行政機関によって実施され、保険診療の質的向上と適正化を目的としています。集団指導・個別指導という形で行われ、医療保険を利用した訪問看護サービスの質と適正性を確認します。
運営指導の当日までの流れ
指導通知が届くタイミング
通常、運営指導の実施予定日の1ヶ月以上前に、行政から運営指導の実施についての通知が届きます。通知には、事前提出が求められる書類と当日準備すべき書類が記載されているため、内容をよく確認した上で準備を進める必要があります。
一般指導と合同指導の違い
運営指導は、自治体単独で行う「一般指導」と、厚生労働省と都道府県などが協力して行う「合同指導」の2つの形態があります。合同指導では報告徴収なども併せて行われることがあり、関連する役所によって訪問する指導者の数が増えることもあります。都道府県の単独指導の場合は通常2名程度の指導者が訪問するケースが一般的です。
事前提出書類の準備
事前提出が求められる書類は、指定された期日までに準備して提出する必要があります。また当日必要となる書類についても、すぐに提示できるようファイリング状況を確認しておくことが重要です。提出物の準備が遅れると、当日の指導がスムーズに進まないだけでなく、事業所の運営体制そのものへの印象にも影響しかねません。
当日の進み方
運営指導当日は、行政の担当者が事業所を訪れ、介護サービスの実施状況・運営体制・報酬請求などについて確認が行われます。チェック項目に関して書類を提示し、その内容について質問を受け、それに答える形で進められるのが一般的な流れです。文書削減が進められていることから、パソコンで管理しているデータについてはディスプレイ上で確認されることも増えています。
指導結果の通知とその後の対応
後日、運営指導の結果が通知されます。運営・請求に問題がないと判断された場合は「指摘・指導なし」となりますが、改善が必要な事項がある場合は「文書指導」「口頭指導」「助言」のいずれかの形で対応が求められます。文書指導の場合、結果通知から一定期間内（多くは1ヶ月以内）に改善し、その結果を行政へ報告する必要があります。改善指導等に従わない場合は、指定の効力停止や取り消しにつながるリスクがあるため、速やかな対応が求められます。
運営指導で確認される書類一覧
個別サービスの質に関する書類
運営指導では、サービスの質に関する以下のような書類が確認されます。
① 重要事項説明書（利用者・家族の同意があったことがわかるもの）
② 利用契約書
③ サービス担当者会議の記録
④ 居宅サービス計画（ケアプラン）
⑤ 訪問看護計画書（利用者・家族の同意が確認できるもの）
⑥ サービス提供記録
⑦ 訪問看護報告書
⑧ 身体的拘束等の記録（該当する場合）
運営体制に関する書類
個別サービスの質を確保するための体制に関する書類も多岐にわたります。
① 勤務実績表・タイムカード
② 勤務体制一覧表
③ 従業者の資格証
④ 管理者の雇用形態・勤務実績がわかる文書
⑤ 運営規程
⑥ 研修計画・実施記録
⑦ 業務継続計画（BCP）
⑧ 感染症・食中毒予防に関する委員会記録・指針・研修記録
⑨ 個人情報同意書・従業者の秘密保持誓約書
⑩ 苦情の受付簿・対応記録
⑪ 事故に際して採った処置の記録
⑫ 虐待防止のための委員会記録・指針・研修記録
電子データでの提示は認められるか
介護サービス事業所の記録は電子媒体による保管が認められているため、運営指導では電子データを画面上で見せる形式でも問題ないとされています。厚生労働省の介護保険施設等運営指導マニュアルにおいても、電磁的記録で管理されている資料についてはディスプレイ上で確認することと記載があります。電子カルテを導入しているステーションでは、わざわざ紙に印刷して用意する必要はありません。ただし、管轄の行政から紙媒体での用意の指示がある場合は、その指示に従う必要があります。
運営指導でよく指摘される事項
運営・書類に関する指摘事項
実際の運営指導で多く見られる指摘事項には、以下のようなものがあります。
① 訪問看護計画書が未整備、または変更時に適切に更新されていない
② 訪問看護計画書の作成に当たって利用者の同意を得ていない
③ 毎月の勤務表が作成されていない
④ 准看護師が訪問する場合の料金表に単位数が明記されていない
⑤ 医師の指示書がない期間に訪問・算定している
⑥ 従業員の秘密保持体制が不完全（誓約書の不備など）
⑦ 重要事項説明書の修正・更新忘れ
⑧ 訪問看護計画書の作成者・説明者が不明確
⑨ 訪問看護計画書の内容と居宅サービス計画（ケアプラン）の内容が合っていない
⑩ 看護師等の清潔の保持・健康状態の管理が不十分
加算に関する指摘事項
加算の算定に関する指摘も頻繁に見られます。初回加算では、新規に訪問看護計画書を作成せずに算定しているケース、過去2ヶ月以内に医療保険の訪問看護を提供した利用者に算定しているケースなどが指摘されます。緊急時訪問看護加算では、早朝・夜間・深夜の緊急訪問時に重ねて時間帯加算を算定しているケースが指摘されることがあります。
ターミナルケア加算については、利用者への説明・身体状況の変化・精神的な状態の変化・ケアの経過などの記録が不十分なケースが多く見られます。また、医療保険の給付対象となる利用者に対して誤って介護保険を算定しているケースも典型的な指摘事項です。
実際の自治体公開事例から見る傾向
一部の自治体は、実地指導・運営指導での実際の指摘事項を公開しています。共通して多く見られるのは、人員基準を満たしていない状態での運営、雇用契約書と勤務実態の不一致、研修の未実施、感染症発生時の行政への未報告、サービス提供実績が確認できないにもかかわらず訪問看護費を算定しているケース、複数名訪問加算やターミナルケア加算など同意が必要な加算で同意取得記録がないケースなどです。これらは多くの事業所に共通する課題であり、自分のステーションでも同様の漏れがないか定期的に確認することが重要です。
訪問看護ステーションが日頃から準備すべきチェックリスト
① 訪問看護計画書・報告書の整備
訪問看護計画書は、利用者の状態・主治医の指示・希望を踏まえて作成し、利用者・家族の同意と交付を確実に行う必要があります。状態の変化に応じて計画を見直し、目標の達成状況を記録に残すことも求められます。訪問看護報告書も定期的に作成し、主治医への提出を欠かさないようにしましょう。
② 勤務表・人員基準の記録
毎月の勤務表を作成し、人員基準（常勤換算2.5人以上）を満たしていることが客観的にわかる状態を維持することが重要です。管理者の常勤専従の状況、兼務がある場合はその体制の適切性についても、記録として残しておく必要があります。常勤換算の正確な計算方法については「訪問看護の常勤換算とは？｜計算方法・人員基準・違反した場合のリスクを徹底解説」で詳しく解説していますので、計算に不安がある場合はあわせてご確認ください。
③ 加算算定要件と同意書の管理
緊急時訪問看護加算・複数名訪問加算・ターミナルケア加算・看護体制強化加算など、利用者からの事前同意が要件となっている加算は、重要事項説明書等で説明を行い、同意を得たことを示す書類を確実に保存しておく必要があります。算定要件を正しく理解し、要件を満たさない算定を行わないよう、定期的なチェック体制を構築することが指摘を防ぐ近道です。
④ 重要事項説明書・運営規程の最新化
重要事項説明書は常に最新の情報を反映している必要があります。事業の目的・運営方針・従業者の職種と員数・営業日や営業時間・利用料・緊急時対応方法などを定めた運営規程についても、変更があった場合は速やかに更新し、古い情報のまま放置しないようにしましょう。
⑤ 研修・委員会の実施記録
従業者の資質向上のための研修機会の確保、感染症・食中毒予防のための委員会の定期開催（概ね6ヶ月に1回以上）、虐待防止のための委員会開催・指針整備・研修実施など、各種委員会・研修については、開催の記録を確実に残しておく必要があります。「実施したつもり」では指摘を免れません。記録として残っているかどうかが評価の対象になります。
⑥ 苦情・事故対応の記録
苦情受付の窓口を設置し、苦情の内容・対応経過を記録・保管しておくことが求められます。事故が発生した場合は、市町村・利用者家族・居宅介護支援事業者等への連絡状況、事故に際して採った処置、損害賠償が必要な場合の実施状況などを記録に残し、再発防止の取り組みについても文書化しておくことが重要です。
⑦ 秘密保持・個人情報同意の取得状況
個人情報の利用にあたり、利用者・家族から同意を得ていることを示す書類、退職者を含む従業者の秘密保持誓約書が整備されているかを確認しましょう。これらは利用者・家族との信頼関係の基盤であり、運営指導でも重要な確認項目に含まれています。
⑧ 自己点検票を使った定期チェック
多くの自治体では、運営指導のチェックリスト（自己点検票）をホームページ上で公開しています。指定権者のホームページからダウンロードし、運営指導の通知が来る前から定期的に自己点検を行う習慣をつけることが、最も効果的な対策です。運営指導が来てから慌てて準備するのではなく、日常的な内部監査の一環として位置づけることが理想です。
書類に不備が見つかった場合の正しい対応
絶対にやってはいけない「偽造」
事前提出書類の準備中に不備が発覚した場合、最も避けるべき行為は書類の「偽造」です。実際にサービスやモニタリングを行ったにもかかわらず記録が抜けていた場合、後から記録を作成すること自体は問題ありません。しかし、実際には行っていないサービスをあたかも実施したかのように記録する行為は、明確な偽造に該当します。
監査において、事業所が報告・帳簿書類の提出命令に従わない、または虚偽の報告をした場合、それ自体が指定の効力停止や指定取消処分の理由になります。実地指導中に偽造が発覚すれば、より厳しい監査に切り替えられるリスクが一気に高まります。
不備が見つかったときの誠実な対応
書類に不備があった場合でも、真摯に反省し、改善に向けた姿勢や取り組みを示せば、指定の効力停止や指定取消といった重い行政処分に至ることはまれです。実地指導の前の事前確認で不備を発見した場合は、指摘される前に自ら改善策を示すことを検討しましょう。
改善の姿勢が処分の重さを左右する
運営指導は「不正を暴く場」ではなく「適切な運営を支援する場」という位置づけです。問題が見つかった際に隠そうとするのではなく、誠実に向き合い、速やかに改善計画を提出する姿勢こそが、行政からの信頼を維持し、重い処分を回避するための最も確実な方法です。
運営指導当日によくある質問への対応のコツ
何人の職員が訪問してくるか
当日に来所する職員の人数・氏名・担当部署は、事前に送付される通知書に記載されています。部署ごとに複数名で調査に来る場合もありますが、人数が多いからといって過度に身構える必要はありません。
質問にすべて即答する必要はない
質問内容によっては、必ずしもその場ですべて回答する必要はありません。「正確な回答のため、関連書類を確認した上で改めてお答えします」という対応も可能です。ただし、質問に対して頻繁に「分かりません」と答えてしまうと、事業所の運営体制への不信感を招く恐れがあるため、日頃からの準備が当日の対応力に直結します。
所要時間とシフト調整の準備
運営指導の所要時間は事前通知に記載されますが、基本的には丸一日かかると想定しておくべきです。事業所の運営状況・サービス提供に詳しい職員（運営担当者・人員担当者・利用者担当者など）が当日対応できるよう、事前にシフトを調整しておくことが重要です。
ICTを活用した実地指導対策
電子カルテで書類管理を効率化する
訪問看護専用の電子カルテを導入することで、訪問看護計画書・報告書・勤務記録などの作成・管理を効率化できます。紙の記録に比べて記入漏れのチェックがしやすく、運営指導で求められる書類をすぐに画面上で提示できる点も大きなメリットです。
記録の検索性を高めておくメリット
電子カルテ・クラウドストレージを活用していれば、特定の利用者・期間の記録を瞬時に検索して提示することができます。紙の記録では、過去の特定の月の書類を探すだけで時間がかかってしまうことがありますが、電子化された記録であれば運営指導当日もスムーズに対応できます。
日々の運用が指導対策に直結する理由
ICTツールの導入は「運営指導のため」だけに行うものではなく、日々の業務効率化が結果として運営指導対策にもつながるという関係性にあります。普段から正確で漏れのない記録を継続していれば、いつ運営指導の通知が来ても慌てる必要がなくなります。日常業務の質を高めることこそが、最も確実な運営指導対策です。
よくある質問
実地指導の通知が来たらまず何をすべきですか？
まず通知書に記載されている指導日時・事前提出書類・当日準備すべき書類を確認し、提出期限から逆算してスケジュールを立てましょう。次に、自治体が公開している自己点検票を使って事前にセルフチェックを行い、不備があれば指摘される前に改善しておくことが重要です。スタッフのシフト調整も早めに行っておくことをおすすめします。
開業してすぐでも実地指導の対象になりますか？
運営指導は指定の有効期間（6年間）に少なくとも1回以上実施されるため、開業してすぐに実施されるとは限りませんが、対象から除外されるわけではありません。開業初期から日頃の記録・書類管理を徹底しておくことで、いつ通知が来ても落ち着いて対応できる体制を整えておくことが望ましいです。開業準備全体については「訪問看護ステーション開業に必要なもの完全ガイド｜法人設立から初日訪問までの全ステップ」もあわせてご覧ください。
指摘を受けた場合、必ず行政処分になりますか？
必ずしも行政処分になるわけではありません。指摘内容に応じて「文書指導」「口頭指導」「助言」のいずれかの対応が行われ、多くの場合は期限内に改善し報告すれば、それ以上の重い処分には至りません。重い処分（指定の効力停止・指定取り消し）に至るのは、改善指導に従わない場合や、虚偽の報告・書類の偽造などの悪質なケースに限られます。
自己点検票はどこで入手できますか？
多くの都道府県・指定都市・中核市が、運営指導の自己点検票をホームページ上で公開しています。管轄の自治体のホームページで「訪問看護 自己点検票」などのキーワードで検索すると見つかることが多いです。また厚生労働省が公開している「確認項目及び確認文書」の資料も、全国共通の基本的なチェックポイントとして参考になります。
まとめ
訪問看護の実地指導（運営指導）は、介護サービスの質と信頼性を維持し、利用者に最善のケアを提供するために行われる重要なプロセスです。指定の有効期間中に少なくとも1回は実施されるため、すべての訪問看護ステーションが対象となり得ます。
運営指導で指摘を受けないためには、訪問看護計画書・勤務表・加算の同意書・重要事項説明書・研修記録など、日頃から書類を正確に整備し、定期的な自己点検を習慣化することが何より重要です。万が一不備が見つかった場合でも、偽造などの不正な対応は絶対に避け、誠実に改善に取り組む姿勢を示すことが、重い処分を回避する最善の方法です。
人員基準の維持・廃業リスクの回避といった経営の安定にも、日頃の体制整備が直結します。あわせて「訪問看護ステーションの廃業率は本当に高い？｜100件開業して100件廃業するという噂の真相と対策」もご覧いただき、運営全体のリスク管理にお役立てください。
訪問看護ステーションの運営において、利用者・ケアマネ・求職者に向けた信頼できる情報発信は、安定した経営の土台になります。平安ラボでは、訪問看護ステーション向けのホームページ制作を月額9,800円〜・初期費用0円でご提供しています。お気軽にご相談ください。
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